Próba praktycznego spojrzenia na problem wstecznych odpływów pęcherzowo - moczowodowych

Zostałem zaproszony do napisania artykułu do nowo tworzącego się czasopisma internetowego - klubu dyskusyjnego, obejmującego tematy medycyny "klasycznej" i "alternatywnej". Z racji mojej specjalności ma on dotyczyć zagadnień pediatrycznych. Było to dla mnie zaskoczenie, a także nowość, gdyż jestem lekarzem praktykiem, pracującym w "prowincjonalnym" oddziale dziecięcym. Zasadniczo nigdy nie uczestniczyłem w podobnym przedsięwzięciu, więc trudno mi było zdecydować się, o czym napisać. W efekcie chciałbym spróbować podzielić się kilkoma spostrzeżeniami o wstecznym odpływie pęcherzowo-moczowodowym.

Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy to problem, na który w pediatrii od kilku lat kładzie się większy nacisk, w związku z przypisywanym doprowadzaniem u części chorych do tzw. nefropatii refluksowej, stwierdzanej u dorosłych i będącej przyczyną kwalifikacji do dializoterapii. Diagnostyka tego schorzenia w ostatnim czasie również była bardziej dostępna w związku ze wzrostem ilości Oddziałów Dziecięcych (obecnie w ramach tzw. reformy Służby Zdrowia wybitnie zmniejszanych).

W literaturze możemy znaleźć:

• teorie powstawania - np. niedorozwój mięśniówki końcowego odcinka moczowodu i/lub trójkąta pęcherzowego, skrócenie śródściennego odcinka moczowodu, czy zaburzenia unerwienia;
• klasyfikację przyczyny: odpływ pierwotny jako wada wrodzona, odpływ wtórny jako następstwo przeszkody w odpływie z dolnych dróg moczowych czy pęcherza neurogennego lub jako powikłania jatrogennego, odpływ zapalny (negowany przez część autorów);
• klasyfikację stopnia ciężkości w zależności od obrazu radiologicznego;
• obraz cystoskopowy - ujścia moczowodów w kształcie przecinkowatego zagłębienia, stadionu sportowego, podkowy czy dołka golfowego;
• negatywny wpływ istnienia podwyższonego ciśnienia moczu w moczowodach i układach kielichowo-miedniczkowych, sprzyjającego rozwojowi masywnych zakażeń i zmian bliznowatych w nerkach;
• ewentualne towarzyszenie tzw. refluksu wewnątrznerkowego, jako czynnika obciążającego rokowanie;
• metody leczenia - zachowawcze, drogą zabiegów cystoskopowych czy skomplikowanych zabiegów operacyjnych;
• stwierdzenie, iż u części pacjentów w związku z "dojrzewaniem" ujścia moczowodowego następuje samowyleczenie schorzenia (jednak jak trafnie wytypować u których, aby odstąpić od ich leczenia?);
• objawy - np. nawracające zakażenia układu moczowego, dolegliwości dysuryczne, bóle brzucha, nawracające stany gorączkowe, moczenie nocne, krwinkomocz.

Do tego ostatniego punktu chciałbym się odnieść. Generalnie wszyscy autorzy podkreślają konieczność rozpoznania wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego jak najwcześniej, najlepiej w pierwszych miesiącach życia. Dla "lekarza pierwszego kontaktu" najważniejsze jest tym samym uzyskanie wskazówek praktycznych, kiedy to schorzenie można podejrzewać, czyli możliwie najszersze omówienie objawów klinicznych. Zauważmy jednak, że większość opisywanych objawów traktowanych jako istotne (bóle brzucha, zaburzenia mikcji i bóle okolic lędźwiowych itp.) dotyczy dzieci starszych, które już potrafią określić swoje dolegliwości. Również wszędzie przytaczane moczenie nocne z definicji rozpoznaje się po 5 roku życia. Jedynie niejasne stany gorączkowe i nawracające zakażenia układu moczowego wymieniane z reguły w literaturze na pierwszych miejscach, można zastosować dla niemowląt. Należy zadać pytanie - co jeszcze może sugerować istnienie refluksu pęcherzowo-moczowodowego w pierwszych miesiącach życia?

Moje dotychczasowe doświadczenia nakazują przywiązywać większą wagę do objawów, które określam jako "niespecyficzne", niż np. do nawracających zakażeń układu moczowego (wydaje mi się, że poważniejszym czynnikiem jest tzw. "bezobjawowy bakteriomocz"). Bardzo często dzieci, u których później rozpoznaje się omawiane schorzenie cierpią na tzw. kolki jelitowe, powodujące szczególnie w nocy incydenty nasilonego niepokoju oraz przewlekające się biegunki. Wielokrotnie obserwowałem objawy niedoboru witaminy D₃ przy prawidłowej jej podaży i nie ustępujące pomimo zwiększania dawki, czy oporną w leczeniu niedokrwistość z niedoboru żelaza. Również częstym objawem towarzyszącym jest słaby przybór masy ciała, a także, choć nie potrafię wyjaśnić tego mechanizmu, poszerzenie przestrzeni podtwardówkowych. Istotnym wskazaniem do wykonania cystografii mogą być nawracające i przewlekające się zapalenia oskrzeli. Myślę, iż ważny jest fakt, że pomimo dużego doświadczenia ultrasonografistów, w znaczącej części rozpoznanych refluksów p-m. badanie usg nerek wykazywało jedynie bardzo dyskretne zmiany lub było prawidłowe. W mojej obserwacji istnienie tego schorzenia pogarsza przebieg chorób infekcyjnych - np. wspomnianych wyżej zapaleń oskrzeli, jak również nasila objawy infekcji wirusowych i bakteryjnych agrawując symptomy neuroinfekcji - często zdarzało się wykonywać nakłucie lędźwiowe (oczywiście z prawidłowym wynikiem badania płynu mózgowo-rdzeniowego) u dzieci, u których rozpoznawano następnie refluks (żartobliwie nazywamy to "zespołem punkcyjno-refluksowym").

Niektóre z tych obserwacji można znaleźć napisane "drobnym drukiem na marginesie" w opracowaniach dotyczących innych zagadnień, ale nie w pozycjach omawiających wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy.

Powyższy artykuł przedstawia doświadczenia, które zdobyłem w trakcie pracy zarówno w Poradni "D", jak i w Oddziale Dziecięcym, a przytoczone spostrzeżenia nie były opracowywane statystycznie i w związku z tym są na pewno subiektywne. Być może sprowokują one kogoś do statystycznego opracowania częstości występowania niektórych "niespecyficznych" objawów we wstecznych odpływach pęcherzowo-moczowodowych. Choć tak naprawdę, to mam nadzieję, iż pomoże to w diagnozowaniu i prowadzeniu pacjenta.