Akupunktura i rodzaje przewlekłego bólu

Metody    Wyniki    Dyskusja

Wiele specjalistycznych ośrodków leczenia bólu, jak i regionalnych Poradni Przeciwbólowych, próbuje stosować akupunkturę w leczeniu bólu. Niestety niewiele wiemy na temat uzyskiwanych efektów analgetycznych. Również poza specjalistyczną literaturą, taką jak "American Journal of Acupuncture" lub "American Journal of Chinese Medicine", w prasie naukowej jest niewiele doniesień dotyczących zastosowania akupunktury.

W 1994 roku w "The Clinical Journal of Pain" ukazał się artykuł dotyczący prób zastosowania akupunktury w leczeniu różnego rodzaju przewlekłego bólu, którego obszerne fragmenty chciałabym przytoczyć.

Akupunktura i rodzaje przewlekłego bólu: ocena długotrwałych wyników
dr Christer P. O. Carlsson, dr Bengt H. Sjölund
Klinika Leczenia Bólu, Uniwersytecki Szpital Malmö, Uniwersytecki Szpital w Lund, Szwecja

Zastosowanie dawnych igieł akupunkturowych, raczej dla zniesienia bólu niż próby leczenia samej choroby, jest kolejnym etapem rozwoju w historii akupunktury. Dokonał się on głównie w Chinach, w czasie wczesnego etapu rewolucji kulturalnej, co skłoniło zachodnich obserwatorów (1) do zgłębienia klinicznej skuteczności akupunktury w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu. Rozpoczęto również badania nad możliwym mechanizmem działania analgetycznego. Kolejne wyniki wskazują, że akupunktura podwyższa próg bólu (4). Również krótkotrwałe zniesienie, zarówno ostrego jak i przewlekłego bólu, było obserwowane w czasie badań z zastosowaniem pojedynczej ślepej próby (5-8). Usiłowania zastosowania podwójnie ślepej próby spotkały się z krytyką, jako że prawdziwa stymulacja placebo może być niemożliwa do osiągnięcia przy stosowaniu igieł (9, 10, 11). Jednakże, dobrze zaplanowane przez Macdonalda i współpracowników badanie (12), wprowadziło bezigłową stymulację jako placebo i wykazało efekt analgetyczny w leczonej grupie, statystycznie przewyższający grupę placebo.

Tylko w kilku badaniach (13-15) oceniono czy uzyskano długotrwałe zniesienie bólu, jak to często twierdzi się w zachodniej literaturze na temat akupunktury (16). Być może istnieją podstawy, aby sądzić, że różny rodzaj bólu, odpowiada również na akupunkturę (11, 17).

My zdecydowaliśmy się na monitorowanie 211 pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym, leczonych igłową akupunkturą w klinice leczenia bólu naszego szpitala w latach 1983-1985. Wczesny raport z tego badania był przedstawiony na VII Światowym Kongresie Bólu (1990).

Metody

Pacjenci

Od 1982r. pacjenci byli kierowani do kliniki leczenia bólu naszego szpitala uniwersyteckiego, na leczenie objawowe przewlekłego bólu nienowotworowego, W tym czasie stosowano blokady nerwów, farmakoterapię, elektrostymulację przezskórną (TENS) i akupunkturę. W leczeniu bólu opornego na inne metody leczenia, akupunktura często była stosowana jako "ostatnia szansa".

W 1988 roku policzono, że liczba pacjentów leczonych akupunkturą w latach 1993-1995 wynosiła 211 osób.

Klasyfikacja

Oceniono dokumentację wszystkich 211 pacjentów. Na podstawie historii choroby, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych, dokonano podziału bólu na nocyceptywny, neurogenny i psychogenny (18).

Za ból nocyceptywny przyjęto ból towarzyszący migrenie i innym bólom głowy, aktualnemu lub byłemu uszkodzeniu tkanek, jak również towarzyszący bólom mięśni lub stawów w czasie ruchu. Ból jest dobrze zlokalizowany bez towarzyszących zaburzeń czucia.

Obecność bólu neurogennego można stwierdzić na podstawie wywiadu potwierdzającego uraz nerwów, korzeni nerwowych, centralnego układu nerwowego. Do tej grupy zalicza się również neuralgię półpaścową i neuralgię nerwu trójdzielnego oraz stany, w których występowały dobrze zlokalizowane zaburzenia czucia lub inne dysfunkcje układu nerwowego.

Ból psychogenny określono jako nie poddający się żadnemu z wyżej wymienionych kryteriów. Wielu pacjentów z tej grupy poddanych zostało ocenie psychiatrycznej, która wykazała, że zaburzenia somatyczne lub osobowości są istotnym czynnikiem wpływającym na poziom bólu.

Żaden pacjent z bólem nowotworowym nie był w tym czasie leczony akupunkturą.

Ocena

Na podstawie dokumentacji, początkowy efekt leczenia akupunkturą można było ocenić w 202 przypadkach. Wszystkim pacjentom, którzy odczuli zmniejszenie bólu po leczeniu, w 1988 roku wysłano jednostronicowy formularz (Dodatek). Pacjenci odpowiedzieli na osiem pytań dotyczących czasu trwania zniesienia bólu, leczenia poprzedzającego akupunkturę, dalszego leczenia przeciwbólowego i nastawienia chorego na leczenie akupunkturą w przyszłości.

Akupunktura

Wszyscy pacjenci byli leczeni w odstępach 1-2 tygodni nakłuciami w kombinacji punktów miejscowych i dystalnych, zgodnie z atlasami akupunktury (np. 19), przez dwóch anestezjologów, doświadczonych w leczeniu bólu, którzy odbyli krótki kurs tradycyjnej akupunktury chińskiej i mieli jeden rok klinicznego doświadczenia w akupunkturze. pięć do dziesięciu igieł było wprowadzanych do tkanki podskórnej chorego bez nakłuwania okostnej leżących poniżej kości. Stosowano akupunkturę manualną lub stymulację elektryczną o niskiej częstotliwości 2-4 Hz poprzez igły używając standardowych baterii chińskich, aby wzmocnić efekt akupunkturowy. Silne bolesne odczucie było zgłaszane przez niektórych pacjentów, ale nie zawsze ono występowało. Każda sesja trwała 20-30 minut.

Statystyka

Zastosowano program komputerowy, którego baza danych zawierała: wiek pacjenta, płeć, rodzaj bólu, czas trwania bólu do rozpoczęcia leczenia, ilość zabiegów, efekt początkowy i efekt późny oceniany przez pacjenta. Dokonano pomiaru błędu średniego i standardowego średnich danych oraz zastosowano test statystyczny dla oceny różnic pomiędzy grupami pacjentów.

Wyniki

Ocena rodzaju bólu i wczesnych wyników leczenia, na podstawie dokumentacji, możliwa była w 202 przypadkach na 211. Średni wiek pacjenta wynosił 50,7 lat i trzy czwarte stanowiły kobiety (Tabela 1). Średni czas trwania bólu wynosił 10,4 lat, bez znaczących różnic między kobietami i mężczyznami. Rozkład płci był podobny w przypadku bólu nocyceptywnego, neurogennego i psychogennego (Tabela 2).

Tabela 1. Dane demograficzne dotyczące płci, wieku oraz czasu trwania bólu.

Tabela 2. Podział według rodzaju bólu w odniesieniu do płci

Większość pacjentów, u których zastosowano akupunkturę prezentowało nocyceptywny rodzaj bólu (n=142; Tabela 3), podczas gdy ból neurogenny występował w 34 przypadkach, a psychogenny w 26 przypadkach. Średni czas trwania bólu był znacząco dłuższy w przypadku bólu nocyceptywnego (Tabela 3, p<0,001, test studenta). Średnia liczba zabiegów akupunktury była niższa w grupie bólu psychogennego.

Tabela 3. Podział według rodzaju bólu w porównaniu do średniego wieku, średniej długości trwania bólu i średniej liczby zabiegów.

Na podstawie danych zawartych w dokumentacji stwierdzono, że początkowy dobry efekt analgetyczny uzyskano u 37% mężczyzn (n=17) i 44% kobiet (n=60), co daje średnią 42,1% ogółu pacjentów (Ryc. 1) U ośmiu pacjentów wystąpiło przejściowe nasilenie bólu (pięciu z bólem neurogennym, trzech z psychogennym). Średnia liczba zabiegów zakończonych pozytywnym efektem wynosiła 10,5, bez dobrego efektu 6,1; średnia dla każdego pacjenta wynosiła 7,8 zabiegów.

W 1988 roku do 85 pacjentów, u których odnotowano początkowe zniesienie bólu, wysłano jednostronicową ankietę. 70 pacjentów odpowiedziało pisemnie, pozostałych 15 odpowiedziało telefonicznie. Jak można zauważyć na rycinie 1, u około 35% z 85 pacjentów, którzy odczuli poprawę po zakończeniu leczenia, stan ten utrzymał się przez około jeden miesiąc, u 30% efekt analgetyczny utrzymywał się przez 1-6 miesięcy, a u pozostałych 40% (35 osób z 202, około 17,3% ogółu) zniesienie bólu było odczuwane przez okres powyżej sześciu miesięcy. Wśród tej grupy, wielu nie odczuwało bólu przez ponad rok.

Kiedy porównano wyniki według kategorii bólu, uzyskano interesujące wyniki (Ryc. 2). Połowa pacjentów (70 ze 142) z bólem nocyceptywnym uzyskała pozytywny efekt leczenia, ale tylko 32% (11 z 34) w grupie z bólem neurogennym (p>0,0001; chi-squared test). 15% (4 z 26) pacjentów z bólem psychogennym oceniało ból jako mniejszy. Z analizy ankiety wynika, że tendencja ta jest nawet bardziej widoczna w miarę upływu czasu. Po sześciu miesiącach analgezja utrzymywała się u 23% (33 ze 142) pacjentów z bólem nocyceptywnym w przeciwieństwie do tylko 12% (4 z 34) w grupie bólu neurogennego i u żadnego pacjenta z bólem psychogennym. Średni wynik leczenia akupunkturą w przypadku bólu nocyceptywnego był znacznie lepszy niż w przypadku bólu neurogennego (p<0,0001; chi-squared test) lub psychogennego (p<0,0001 chi-squared test).

Ważny jest czas utrzymywania się efektu analgetycznego po zakończonej terapii, co ilustruje Tabela 4, gdzie zamieszczono ocenę własną pacjenta na temat zmiany aktywności w domu i pracy w relacji do zmniejszenia bólu. Jedynie w przypadku analgezji utrzymującej się powyżej sześciu miesięcy, zauważalny jest wzrost aktywności zarówno w pracy, jak i w domu.

Tabela 4. Liczba pacjentów, którzy zwiększyli aktywność w pracy i w domu w odniesieniu do czasu trwania zniesienia bólu po leczeniu akupunkturą.

Ciekawą podgrupę pacjentów z bólem nocyceptywnym stanowią pacjenci z bólem głowy. Występował on u 79 pacjentów. Wszyscy byli badani przez neurologa, który zakwalifikował ból do trzech grup: migrenowy, napięciowy lub kombinacja tych dwóch. W badaniu, pacjenci ci należeli do grupy o największym natężeniu bólu. Jak można zobaczyć na ryc. 3, prawdziwy ból migrenowy lepiej odpowiada na akupunkturę, zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie. W rzeczywistości, 36% pacjentów z migreną, ale tylko 10% z napięciowym bólem głowy odczuło zniesienie bólu, przez okres dłuższy niż sześć miesięcy. Średnia różnica między grupami była statystycznie znamienna (p<0,005, chi-squared test).

W odniesieniu do pozostałych danych z ankiety, siedmiu pacjentów kontynuowało leczenie akupunkturą w innych ośrodkach. Z 76 pacjentów odpowiadających na ankietę, tylko sześciu nie zdecydowałoby się na ponowną terapię. 40 z 50 pacjentów, głownie z bólem nocyceptywnym mogło zmniejszyć dawki analgetyków po zmniejszeniu odczuwanego bólu poprzez akupunkturę.

Dyskusja

Ocena stopnia zniesienia bólu przez akupunkturę jest bardzo trudna, zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie (10, 11). Uważa się, że wczesny pozytywny efekt występuje u 50-80% pacjentów. Jednakże dane te różnią się znacząco w przypadku różnych zespołów bólowych, jak i przeprowadzonych badań. W kontrolowanym badaniu nad bólami krzyża, Coan i współpracownicy (14) zauważyli natychmiastową poprawę u 79% leczonych pacjentów, a po 40 tygodniach pozytywny efekt utrzymywał się u 58%. W podobnie zaplanowanym badaniu, ale nad bólem zwyrodnieniowym kolana, Gaw i współpracownicy (20), nie zauważyli znaczących różnic między grupą leczoną akupunkturą, a placebo - akupunkturą, zastosowaną w nieakupunkturowych punktach. Założenia tego badania spotkały się z krytyką, jako że ograniczona liczba pacjentów, zmniejsza wartość uzyskanych wyników.

W niekontrolowanym badaniu nad bólem krzyża, Leung, oceniając 20 pacjentów (21) uzyskał natychmiastowy pozytywny efekt w 80%, ale tylko u 15% był on nadal dobry po upływie 12 miesięcy. Lewith i inni (9), w grupie 151 pacjentów, uzyskali natychmiastowy pozytywny efekt u 70%, a po upływie 3 miesięcy utrzymywał się on u 55%. Brattberg (5) badał przypadki epicondylitis i określił 60% pacjentów jako bezbólowych lub ze znaczną poprawą w ciągu sześciu miesięcy obserwacji.

Boivie i Brattberg (13) obserwowali 25 pacjentów ze stabilną, ciężką migreną, ze średnim czasem występowania bólu 22 lata. Od ostatniego leczenia obserwacja trwała 9 miesięcy. U 11 pacjentów nie zauważono żadnych zmian. U siedmiu pacjentów uzyskało umiarkowaną poprawę, a u kolejnych siedmiu znaczną poprawę, po 9 miesiącach. W innym badaniu bólów głowy, Junilla (15) oceniał 115 pacjentów. Stwierdził, że 23% nie zareagowało na leczenie, 22% uzyskało całkowitą poprawę przez dwa lata, a 55% czuło się dobrze przez przynajmniej 10 miesięcy.

Z nowego badania wynika, że średni efekt działania akupunktury w przypadku pacjentów z przewlekłym bólem, kierowanych do specjalistycznych centrów leczenia bólu jest umiarkowany. Jak istotne jest postawienie diagnozy przed rozpoczęciem leczenia podkreśla fakt, że w przypadku bólu neurogennego i psychogennego, nie uzyskano znacznego efektu analgetycznego, zwłaszcza długotrwałego. Nasza ocena zgodna jest z doniesieniami Lewith`a i współpracowników (17), o braku wpływu akupunktury na neuralgię półpaścową. Ponadto, pacjenci, którzy odczuwali pogorszenie bólu (na tyle, że przerywali leczenie) należeli do grupy bólu neurogennego lub psychogennego (5 z 34 i 3 z 26 przypadków).

Jedyną kategorią pacjentów ze stosunkowo dobrym, długotrwałym efektem analgetycznym byli pacjenci z bólem nocyceptywnym, gdzie 23% pacjentów uzyskało zmniejszenie odczuwanego bólu, trwające powyżej 6 miesięcy. Jeżeli wyłączyć z tej grupy ból pourazowy (n=29), to 26,3% pozostałych pacjentów (n= 48) odczuwa nadal zmniejszenie bólu po 6 miesiącach. Wyniki te stosunkowo dobrze korespondują z szacownym długoterminowym sukcesem opisywanym przez Richardson`a i Vincent`a (11).

Nasze badanie jest otwartą, retrospektywną analizą dokumentacji pacjentów i ich odpowiedzi na pytania umieszczone w ankiecie. W naszym badaniu nie było grupy kontrolnej. Jak to podsumował Beecher (22), efekt placebo może być brany pod uwagę w 15-50% przypadków pacjentów, przynajmniej w krótkim okresie czasu. Jednak jest mało prawdopodobne, aby uzyskane przez nas znaczące różnice pomiędzy pacjentami z przewlekłym bólem nocyceptywnym, neurogennym i psychogennym, wynikały z efektu placebo. Biorąc pod uwagę długotrwały ból (średnio 10,4 lat) jest zdecydowanie mało prawdopodobne, aby nastąpiło spontaniczne wyleczenie, akurat w okresie stosowania akupunktury.

Innym problemem związanym z tego typu badaniem jest sposób zapamiętywania bólu. W naszym badaniu pacjenci otrzymali do wypełnienia ankietę po 2-4 latach od zakończenia leczenia. Eich i współpracownicy (23) zauważyli, że kiedy u ich pacjentów poziom bólu był wysoki, zwykli oni zawyżać również ocenę bólu z przed tygodnia i odwrotnie, kiedy ból był mały, zwykli również umniejszać ból odczuwany tydzień wcześniej.

Tak więc, ocenę zmniejszenia bólu przedstawioną w naszym badaniu, należy interpretować z pewną ostrożnością, ale jest ona potwierdzona doniesieniami o zwiększonej zawodowej i dziennej aktywności (Tabela 4). Jest również mało prawdopodobne, aby pacjenci z bólem neurogennym i psychogennym pamiętali swój ból inaczej, niż pacjenci z bólem nocyceptywnym.

Podsumowując, uważamy, że w niektórych przypadkach bólu nocyceptywnego, można oczekiwać długotrwałego efektu analgetycznego po zastosowaniu akupunktury, ale nawet wówczas prawdopodobieństwo pozytywnej odpowiedzi w przypadku długotrwałego bólu dotyczy jedynie małego procentu pacjentów.

Zakończenie

Brakuje wielu danych, aby w pełni przeanalizować przedstawione wyniki. Sądzę, że popełniono kilka błędów w samych założeniach, kierując się jedynie diagnostyką według zachodniej medycyny. Nie znamy również lokalizacji punktów, które były nakłuwane.

Zostawiam ten tekst celowo bez komentarza, zachęcając jednocześnie do dyskusji, czy tak pojmowane stosowanie akupunktury może być skuteczne, a jeśli tak, to w jakich przypadkach.